Рак и гены

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами мы, ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня мы будем говорить о развитии онкологической патологии в случае генетических дефектов. Гость нашей программы Данишевич Анастасия Михайловна, врач-онколог, генетик, лабораторный генетик Центра персонализированной медицины больницы имени Логинова. Что же такое генетическое тестирование и кому, когда и для чего оно нужно?

Анастасия Данишевич:

Генетическое тестирование очень актуальное направление, в онкологии и в некоторых других направлениях нашей медицины используются множественные генетические тесты, которые стали на сегодняшний день незаменимыми для индивидуализации лечения, это как лекарственное лечение, так и хирургическое вмешательство, также для определения риска развития злокачественных новообразований и проведения профилактических мероприятий. В зависимости от задач каждому пациенту подбирается определенный объем ДНК-тестирования.

Говоря более подробно, кому и когда, в первую очередь это онкологические пациенты, с совершенно различными злокачественными новообразованиями. Мы не можем останавливаться исключительно на опухолях молочной железы, это и заболевания толстой кишки, и поджелудочной железы, достаточно большой объем злокачественных образований, который позволяет проводить исследования опухоли на чувствительность к определенным препаратам, так называемое предиктивное значение, то есть эффективность конкретных лекарственных препаратов при конкретном молекулярно-генетическом нарушении. Это тесты исследования соматических мутаций, то есть мутаций, которые возникли непосредственно в самой опухоли.

Вторая группа пациентов — с возможным наличием клинических признаков наследственного злокачественного новообразования, это могут быть как здоровые пациенты, так и пациенты с наличием опухолей, где мы проводим молекулярно-генетическую диагностику для исследования наследуемых, то есть герминальных мутаций, которые находятся в каждой клетке нашего организма и приводят к развитию опухолей.

Юлия Каленичина:

Это очень важно, потому что сколько таких семей, где у бабушки или прабабушки подозревали рак, и вроде бы она умерла от рака, потом что-то случилось с мамой, и дочке самое время обследоваться.

Оксана Михайлова:

Что такое мутации, какие мутации бывают?

Анастасия Данишевич:

Генетический код организма человека содержит более 20 000 генов, и каждый из них выполняет свою определенную функцию. При наличии того или иного структурного нарушения, то есть определенной последовательности ДНК, может возникнуть та самая мутация. Мутация — это само по себе нарушение, изменение последовательности, но это не значит, что мутация — это плохо. Бывают и доброкачественные мутации, с неизвестным на сегодняшний день клиническим значением, мы сегодня будем обсуждать те мутации, которые называются патогенные, повреждающие, которые однозначно приводят к повышенным рискам развития злокачественных новообразований. Поэтому когда мы видим слово мутация, не надо его бояться. Когда пациент получает на руки заключение, он видит слово мутация и классификацию этой мутации. Если эта мутация патогенная, то она имеет значение, если такой интерпретации нет, тогда мы не можем делать никаких выводов о повышенных рисках развития.

Почему так происходит? Потому что генетика очень активно развивается, и каждый день в нашей практике и в мировой практике выявляются все новые и новые мутации. Есть те, которые устоялись, которые уже известны во всем мире, как приводящие к повышенному риску развития злокачественных новообразований, мы однозначно обсуждаем именно в таком контексте. Если эта мутация с неизвестным на сегодняшний день значением, она нам не дает регламента для проведения как хирургических вмешательств, так и мероприятий по лекарственной терапии. Кроме того, мутации бывают соматические и герминальные.

В зависимости от цели исследования используется разный материал. При соматических мутациях, то есть мутациях непосредственно самой опухоли, необходимо взять опухолевый материал, будь то опухолевый материал из послеоперационного блока, то, что заливается в парафин после операции, или биопсийный материал, или такой материал, на сегодняшний день активно внедряющийся, как жидкостная биопсия, где из крови выделяем циркулирующую ДНК опухоли и смотрим на наличие молекулярных нарушений. Хотелось бы обратить внимание: если эта мутация есть, то она есть непосредственно в опухоли, не во всем организме человека, за счет таких мутаций опухоль и развивается, приобретает свои свойства автономности, метастазирования и так далее. В отличие от наследственных мутаций, которые есть в каждой клетке человека, наиболее часто в качестве материала мы используем кровь, а точнее лейкоциты периферической крови, в которых содержатся ядра. Очень редко, в онкологии по крайней мере, это буккальный эпителий, чуть сложнее с ним работать, чем с кровью, это соскоб с внутренней поверхности щеки.

Буквально на днях мне пришлось взаимодействовать с юристом по этому вопросу. Пациентка очень хочет сделать профилактические оперативные вмешательства, но врачи почему-то отказывают и приводят заключение с соматической мутацией. Здесь надо понимать разницу, что соматические мутации никоим образом не приводят к повышенному риску развития других злокачественных новообразований, это самостоятельное нарушение одной клетки нашего организма, поэтому соматические мутации мы исследуем в опухолевой ткани, герминальные, то есть наследуемые мутации, это кровь и лейкоциты.

По поводу методов исследования, в зависимости от того, какая наша конечная цель и особенности определенного гена, бывают точковые мутации, это конкретное место в конкретном гене, который мы заведомо знаем, который очень часто нарушается при той или иной локализации, как при соматических мутациях, так и при герминальных такие существуют. Поэтому очень часто на первом этапе диагностируются такие точки в определенном гене. Бывают гены, в которых мы не знаем таких частых мутаций, и в таком случае при отсутствии на первом этапе диагностики тех или иных нарушений мы приходим к исследованию всей структуры гена, от самого начала до самого конца. В случае отрицательного теста мы продолжаем исследование, предположим, панели генов, панель генов — это уже набор генов, интересующих нас в конкретной патологии, как наследственные опухоли могут использоваться в панели генов, так и при соматическом профилировании, при исследовании соматических мутаций. В дальнейшем, если наш вопрос до сих пор не открыт, мы можем расширить эти исследования до более объемных: до исследования экзома — исследование белок кодирующих генов, которые нас интересуют в рамках проявления заболевания, или генома, то есть всего генетического кода, это те 20 с лишним тысяч генов, про которые мы говорили, это основные моменты.

Юлия Каленичина:

Если обнаружена мутация, человек об этом узнает, приходит в определенное состояние, он еще не болен, а у него найдена поломка гена, какова вероятность развития и что может спровоцировать развитие заболевания?

Анастасия Данишевич:

Под наличием той или иной мутации подразумеваются группы заболеваний наследственно-опухолевые синдромы, это синдромы, которые обусловлены патогенными мутациями в определенных генах, которые приводят к повышенным, высоким и даже в некоторых случаях фатальным рискам развития злокачественных новообразований той или иной локализации. Этот риск может быть совершенно разный для разных генов и для разных нарушений. На примере опухоли молочной железы, у любого человека есть риск развития злокачественных новообразований, он называется общепопуляционный. Возникают эти злокачественные новообразования по причине влияния внешних факторов, канцерогенных, внутренних факторов, они достаточно широко известны, их очень много, это ионизирующее излучение, воздействие кислот, пищевод Барретта, эффекты Хиросимы и Нагасаки, который до сих пор видим, вирусные агенты, вирус папилломы человека, для которого наконец-то есть вакцина, замечательная по отзывам, по результатам многочисленных исследований, вирус Эпштейна-Барр,  который вызывает и опухоли желудка, и опухоли носоглотки, и достаточно большое количество злокачественных новообразований.

По поводу физических факторов, это влияние ультрафиолета. Все мы знаем, как в разы повышается риск развития меланомы при большей кратности солнечных ожогов, каждому человеку рекомендовано загорать в теньке и пользоваться солнцезащитными кремами для снижения риска меланомы. Курение, повышенная масса тела, употребление красного мяса тоже приводят к увеличению риска злокачественных новообразований толстой кишки, употребление соли, то есть фактор огромнейшее количество. Те факторы, которые я в большей степени перечислила, это факторы модифицируемые, которые мы можем сами нивелировать в течение жизни, а есть факторы немодифицируемые, к ним относятся возраст, пол, то есть с возрастом у каждого человека повышается риск развития опухоли, у женщин повышенные риски опухоли молочной железы, у мужчин предстательной железы, и наличие наследственной предрасположенности также является немодифицируемым фактором.

Наследственные синдромы тоже имеют совершенно разный характер. На примере опухоли молочной железы, такие разные буковки BRCA1, BRCA2 и так далее — это все название генов. В зависимости от того, какой ген нарушен, риск развития опухоли в течение жизни может быть различным. Все, что выше общепопуляционного риска в два и более раз, считается риском повышенным или высоким. Если мы видим, что риск развития злокачественных новообразований выше 50% в течение жизни, мы понимаем, что этот риск реализации действительно высок, и тогда осознаем, что в этом случае необходимы профилактические и скрининговые мероприятия. Однако в других генах этот риск может быть 15-40%, то есть большая часть женщин, носительниц такой мутации, никогда не узнают, что у них есть такой риск, и они никогда не заболеют, эти мутации не являются основанием для тех или иных скрининговых и профилактических мероприятий. На основании таких критериев мы и понимаем группу пациентов, которым необходима наша помощь, как генетиков, так и онкологов.

Юлия Каленичина:

Пациент, который к вам попал, был обследован, у него найдена проблема с поломкой гена, нужно ли сообщать семье об этом?

Анастасия Данишевич:

Есть несколько типов наследования, которые в нашей сегодняшней теме не затронуть невозможно. Один из основных типов наследования, который называется аутосомно-доминантный, у наследственно-опухолевых синдромов приводит к носительству одной мутации. Каждый ген в организме человека имеет две копии, так вот если одна копия гена поломана, в таком случае риск развития опухоли возрастает. Но такие мутации достаточно редкое явление, и для того чтобы эта опухоль передалась следующему поколению, больше 50% этот риск не будет, потому что одна нормальная копия гена наследуется как мальчиками, так и девочками, и нарушенная копия также может наследоваться и мальчиками, и девочками с риском 50%, это необходимо учитывать каждый раз при интерпретации результатов молекулярно-генетического нарушения, если это аутосомно-доминантный тип. Есть другие типы, это просто пример, таким образом это работает на практике.

На консультации генетика мы составляем родословную и оцениваем, какие есть заболевания в семейной истории. На рисунке указана семейная история пациентки с первично-множественными опухолями, то есть у пациентки было две опухоли одной и второй молочной железы, в семейной истории у отца и у тети наблюдались опухоли поджелудочной железы. Пациентка являлась носительницей мутации гена BRCA2, и это не привело к развитию опухоли молочной железы у ее ближайших родственников, но 50% риск наследования той самой мутации следующим поколением. У каждого из нас есть два родителя, и мы наследуем по одной копии от папы и от мамы, и в таком случае, когда аутосомно-доминантный тип, то есть доминирующая копия, мы либо наследуем, либо не наследуем, а если не наследуем, такой риск не передается, но мы никогда не знаем достоверно, есть ли какие-то молекулярно-генетические нарушения у второго нашего родителя. Предположить можем, что такой риск может быть, но здесь самым объективным фактором является тестирование каждого члена семьи, и сообщать о наличии таких мутаций целесообразно, для того чтобы в первую очередь предупредить развитие злокачественного образования, и даже если оно появилось, проводить определенные скрининговые мероприятия, которые позволят нам выявить на самой ранней стадии эту опухоль, и эффективность лечения будет гораздо выше. Каждый пациент решает для себя сам, нужно сообщать эту информацию или не нужно, но на сегодняшний день мы приходим к тому, что при большинстве синдромов существуют те самые скрининги и профилактики, которые позволяют снизить риск развития опухоли.

Юлия Каленичина:

Если утаить эту информацию, то ты подвергаешь риску своих близких, брата или сестру.

Анастасия Данишевич:

Есть синдромы, которые менее опасны, риск 15-40%, поэтому достаточно просто скрининговых мероприятий. Есть синдромы, которые приводят к 100% реализации злокачественных новообразований, очень хороший пример — аденоматозный полипоз толстой кишки, это заболевание, которое характеризуется множественным полипозом, от сотен до тысяч полипов толстой кишки. Развиваются они с подросткового возраста и достигают к возрасту 25-30 лет уже тысяч, и каждый имеет потенциальный риск перерождения в злокачественную опухоль. Пока мы можем курировать эти единичные полипы, проводится эндоскопическое исследование, колоноскопия, удаляются полипы. Если же эндоскописты понимают, что это становится невозможным в связи с огромнейшим количеством полипов, то приходят к профилактической колэктомии. Звучит несколько шокирующе, но это единственный способ, который приводит к снижению риска развития злокачественных новообразований, так как именно при этом синдроме реализация опухоли стопроцентная. Кроме того, каждый полип может переродиться в опухоль и могут возникать синхронные опухоли толстой кишки, это бесконечное лечение и прогноз не очень благоприятный. Раньше для врачей и пациента был неблагоприятный прогноз, сейчас благодаря нашим докторам, институтам, в частности институту колопроктологии, который очень большую научную работу по этому вопросу постоянно проводит, нашему отделению, хирурги уже пришли к минимально инвазивным операциям по удалению органа, и я вижу пациентов, которые перенесли такую операцию. У них несколько нарушаются ритм и качество жизни, но поверьте, они достаточно быстро привыкают к такому образу жизни, это молодые люди 32 и старше лет, но у них есть семьи, дети.

Юлия Каленичина:

Какие профилактические мероприятия проводят в нашей стране у носителей мутированных генов? Все слышали историю Анджелины Джоли, она профилактически удалила обе молочные железы. Вы сказали про медикаментозное лечение, такое возможно?

Анастасия Данишевич:

Множество тестов из лейкоцитов периферической крови, то есть герминальные мутации, и из опухолевой ткани, соматические мутации, являются не только ориентиром для объема хирургического вмешательства, если риск развития опухоли действительно высок, но и и для назначения терапии. Кроме профилактической мастэктомии, то есть удаления молочной железы, тубовариэктомии, удаления яичников и труб, на сегодняшний день также выполняется профилактическая колоктомия при наличии множественного полипоза. В некоторых синдромах, таких как синдром Линча, такие профилактики заболевания толстой кишки проводятся только при наличии злокачественного новообразования, и также есть синдромы, которые приводят к повышенным рискам развитии опухоли щитовидной железы, здесь в зависимости от типа мутации. Если она агрессивная, проводят удаление щитовидной железы даже в детском возрасте и снижают риски развития опухоли.

Юлия Каленичина:

Есть же дополнительное обследование. Если план наблюдения обычной женщины определенный, то у женщины, имеющей такую мутацию, будет более частое посещение гинеколога, маммолога.

Анастасия Данишевич:

Скрининговые программы направлены на более частое обследование у узких специалистов в зависимости от того, какие опухоли могут появляться в рамках конкретного синдрома.

Оксана Михайлова:

Возможно ли родить здорового ребенка, если у родителей выявлены такие предрасположенности?

Анастасия Данишевич:

Конечно, шансы есть, 50% риск наследования, и если мы носители, это еще не значит, что наши дети однозначно унаследуют. Наука и медицина не стоят на месте, сейчас проводится ЭКО, мы уже привыкли к этому слову, с предимплантационной диагностикой, когда оплодотворенная яйцеклетка на четвертый день развития зиготы является для нас материалом для исследования, берут небольшой объем ткани и исследуют ее на наличие мутации. На сегодняшний день эти манипуляции не являются рекомендованными во всем мире, потому что такие мутации не приводят к стопроцентному риску развития опухоли, они не являются летальным, то есть не приводят к младенческой смертности. У нас есть возможность скрининговых программ, мы можем предотвратить опухоль на ранних стадиях, здесь никаких программ ОМС по ДНК-диагностике нет, это уже ложится на плечи самой женщины, если у нее есть такой интерес. Более подробно это лучше обсуждать на консультации генетика.

Юлия Каленичина:

Мама с мутированным геном родила здоровую дочку, может ли это угрожать внучке или же на этом все закончилось?

Анастасия Данишевич:

На этом все заканчивается, но еще раз повторюсь, у внучки есть папа, и мы не знаем, какой набор генов есть у папы. Есть синдромы, как у Анджелины Джоли, BRCA1, 2, у мужчин, как правило, они не проявляются, нет основных органов-мишеней, молочной железы, яичников, и большинство мужчин являются просто носителями. Есть определенные локализации, чуть повышенный риск, но никоим образом он не сопоставим с опухолями молочной железы у женщин, но они имеют возможность передать эту мутацию. Поэтому от бабушки внучке точно ничего не досталось, другой вопрос, что с с папиной стороны.

Юлия Каленичина:

Кому необходимо и кто направляет на это генетическое тестирование? Если человек заболел раком, его обследуют, а просто в популяции кого направляют, есть ли такая необходимость?

Анастасия Данишевич:

Доктора поликлиники мало интересуются подобными особенностями, здесь уже зависит от каждого индивидуума, который сам заинтересован. Но в первую очередь есть определенные признаки наследственной предрасположенности, это наличие множественных опухолей, причем не одной локализации, они могут быть совершенно разные — опухоли молочной железы, поджелудочной железы, и риск развития первично-множественных, то есть нескольких опухолей различных органов у одного человека также остается. Молодой возраст возникновения опухоли также является показанием для ДНК-диагностики, молодой — все, что младше 50 лет, это уже подозрительно, и поэтому целесообразно обратиться в генетику. Первично-множественное образование как в семье, так и у самого пациента, это основные показания, но мы имеем в виду, что каждый из нас может пройти такую диагностику. Какие-то вещи могут не проявляться, а какие-то могут проявляться, поэтому ранняя диагностика позволяет проводить профилактики и скрининги.

Оксана Михайлова:

Как попасть к генетику? Кто направляет?

Анастасия Данишевич:

Это центры с генетиками в штате, если это узкая специальность, то лучше такого генетика искать в центрах с онкологическим профилем.

Оксана Михайлова:

Можно инициировать самому.

Анастасия Данишевич:

Если уже идет лечение в рамках злокачественного образования, то да, но не всегда онколог направит к генетику, он может рекомендовать, но не настаивать, потому что пока это платные услуги, так что пациенты сами решают, насколько им это нужно. Целесообразно пройти хотя бы однократно консультацию генетика, потому что очень многие вещи интерпретируются не совсем правильно. И давайте говорить честно, каждый специалист своего направления и хирург не могут интерпретировать полноценно и правильно генетическое заключение. Вернемся к юристу, если бы женщина пришла с этим заключением хотя бы однократно к генетику, не возникало бы вопросов, она бы понимала, что это не приводит к последствиям, высокому риску развития наследственных злокачественных новообразований. Однократное посещение для интерпретации позволит понять.

Оксана Михайлова:

Посетил генетика, тебе написали, что все исключительно отвратительно, и как теперь жить…

Анастасия Данишевич:

На примере синдрома Линча, пациенты подвержены высокому риску развития первично-множественных опухолей разных локализаций, но если своевременно соперировать эту опухоль, то прогноз значительно благоприятнее, это первая, вторая стадия, и таких пациентов мы видим достаточно часто, у них могут быть 4, 5 опухолей, но они приходят к нам в 60 лет, в 70 лет после определенного хирургического этапа, химиотерапевтического лечения, поэтому не все так печально, и зная о наличии мутации, мы знаем, как на нее воздействовать. В первую очередь мы знаем органы-мишени, можем их наблюдать и эффективно лечить, это самая главная цель генетиков.

Юлия Каленичина:

Что необходимо знать перед консультацией генетика? Для того чтобы сдать кровь, нет специальной подготовки, геном вряд ли изменится от того, что ты покушал.

Анастасия Данишевич:

Геном не изменится, неважно, кушали мы или не кушали, частый вопрос натощак или не натощак — не имеет значения. Кроме того, неважно, проходим мы лечение или принимаем какие-то препараты, генетический тест можно выполнять из того образца, который забирают сегодня, свою актуальность он не потеряет.

Для консультации онкогенетика мы должны знать особенности заболевания. Если оно уже реализовалось в конкретном случае, это гистологический тип, ориентир для определения объема ДНК-диагностики, локализация, стадия и так далее. Мы всегда должны знать, какие злокачественные новообразования были в семье по локализациям, в каком возрасте возникли и в каком возрасте, если погиб ближайший родственник, это произошло, эти ориентиры для нас являются очень важными для определения того самого объема, посмотреть только три точки одного гена или лучше брать больший объем и посмотреть более дорогостоящие тесты, но они будут для нас более полезные и быстрые.

Оксана Михайлова:

Существует генетический чекап? У человека есть деньги, он готов вложиться в эту историю.

Анастасия Данишевич:

Есть, в зависимости от целей это те самые панели генов, минимальное рассмотрение риска развития опухоли, если мы говорим про злокачественное новообразование, полногеномное исследование, когда мы исследуем весь генетический код, не только опухоли, но и другие наследуемые заболевания, многофакторные заболевания, много чего входит, в зависимости от того, какой запрос от пациента, мы ориентируемся на объем тестирования. Можно сделать полногеномное, то есть весь генетический код и просмотреть все возможные варианты.

Оксана Михайлова:

Я думала, что это бесконечная история.

Анастасия Данишевич:

Это наиболее объемный тест, который на сегодняшний день существует, но вернемся к началу нашей передачи, что генетика — активно развивающаяся наука, и постоянно выявляется что-то новое. В чем плюс определенных тестов? Однократно тестируя наш генетический код и определяя структуру, мы закладываем перспективу на будущее таким образом, что на сегодняшний день мы видим одни особенности, а спустя какое-то время можем перечитать этот же генетический код, не проводя заново исследование, в соответствии с новыми данными мировой литературы и научными данными, возможно, для нас будет какая-то новая информация, и не только в плане онкологического риска. Это тесты, которые требуют вложений, но на сегодняшний день они самые перспективные.

Юлия Каленичина:

Может ли генетик повлиять на оперативное вмешательство либо назначение препаратов, или этим занимается только онколог, лечащий врач?

Анастасия Данишевич:

На консультации это никоим образом не обсуждается голословно, это исключительно консультация, рекомендация. Генетик может прописать, что выявлена такая-то генетическая особенность, которая приводит к таким-то рискам развития опухоли, и этим рискам рекомендовано проведение такого-то объема хирургического вмешательства, если же это профилактика, то генетик рекомендует провести. Если введение определенных препаратов, это опять же рекомендация, но с заключением генетика наш пациент далее идет к лечащему врачу-онкологу, и на консилиуме решается вопрос об объеме оперативного вмешательства и назначении терапии. Достаточно частый вопрос, пациенты считают, что генетик может назначить им препарат. Нет, генетик только назначает объем тестирования, интерпретирует результаты и может рекомендовать в соответствии с актуальными международными и российскими рекомендациями.

Юлия Каленичина:

Вопрос от наших слушателей — если генетический анализ по раку груди отрицательный, дает ли это 100% гарантию, что рак не разовьется?

Анастасия Данишевич:

Как мы уже говорили, нет. Наша самая главная задача — исключить высокий риск, но все равно скрининговые обследования проводить рекомендовано, потому что общепопуляционный риск мы никоим образом убрать не можем. Но эти манипуляции позволяют нам эффективно проводить лечебные мероприятия.

Оксана Михайлова:

Расскажите, где Вы работаете, как Вас можно найти, если кто-то захочет более подробно поговорить?

Анастасия Данишевич:

Нас можно найти в Московском клиническом научном центре, в отделении Центр персонализированной медицины. В нашем штате врачи-генетики, лабораторные генетики, психотерапевты, психологи, одним из направлений нашего центра является ведение пациентов-носителей мутаций. Можно получить как ДНК-диагностику, так и консультации в рамках платных медицинских услуг, также у нас есть многочисленные гранты, в рамках которых мы бесплатно проводим и ДНК-диагностику, и консультации. У нас есть определенные социальные сети, в которых мы регулярно обновляем информацию, и наши администраторы помогут связаться. Также мы активно работаем с фондами, в частности фонд «Дальше» для женщин с опухолями молочной железы. Мы очень часто проводим безвозмездные встречи с группами

пациентов, это онлайн и очные встречи. Поэтому следя за нашими новостями в соцсетях, вы найдете тот или иной способ консультации. Московский клинический научный центр, это доступный сайт, наши контактные прямые телефоны, также на сайте больницы имени Логинова.

Юлия Каленичина:

Спасибо большое, было непросто, но очень информативно.

Оксана Михайлова:

Хэппи энд возможен, не все так грустно, поэтому обследуемся, следим за своим здоровьем и будем жить долго и счастливо. До новых встреч.