Хронический тонзиллит. Просто о сложном

Тамара Барковская:

Доброе утро, уважаемые зрители и слушатели! В эфире Mediametrics, программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня мы говорим о хроническом тонзиллите. На дворе уже осень, усиливаются и активируются респираторные заболевания. В частности, недолеченное воспаление миндалин способствует развитию патологии еще и других органов. Обо всем этом подробнее говорим с врачом-экспертом оториноларингологом Центра реабилитации в Хамовниках, кандидатом медицинских наук, участником российских и международных симпозиумов и конгрессов Грязновой Наталией Георгиевной. Итак, что же такое хронический тонзиллит, что под ним скрывается, и почему на него стоит обратить такое серьезное внимание?

Наталия Грязнова:

Хронический тонзиллит – это длительный воспалительный процесс небных миндалин, который сопровождается дискомфортом в горлышке, иногда болью, неприятным запахом изо рта, наличием белых комочков во рту, иногда увеличиваются лимфоузлы, чаще всего подчелюстные. Хронический тонзиллит возникает как следствие воспалительных процессов в ротоглотке, и все-таки считается, что это инфекционное заболевание. Возбудителем является микроб стрептококк, бета-гемолитический стрептококк, стафилококки, ассоциации различных микроорганизмов и такие редкие микробы, как токсоплазма. Распространенность его достаточно высока. Среди взрослого населения от 10 до 35%, среди детей повыше, до 60% распространенность, и несмотря на оценки наших ученых, это заниженные статистические данные.

Тамара Барковская:

Потому что это из официальных источников, а есть часть людей, которые не обращаются.

Наталия Грязнова:

Тонзиллит тем и интересен, что это такое заболевание, которое может протекать бессимптомно, и начальные проявления никак не беспокоят пациента.

Тамара Барковская:

Из всех пациентов, которых Вы встречаете на приеме у себя в кабинете, какой процент из них занимает тонзиллит?

Наталия Грязнова:

60%. Часто пациенты обращаются с болями, дискомфортом в горле – смотришь горлышко, а там есть признаки тонзиллита, которые для врача видны.

Тамара Барковская:

Как часто происходит переход из острого тонзиллита в хронический?

Наталия Грязнова:

Есть несколько стадий у тонзиллита, несколько форм, часто используется классификация Преображенского-Пальчуна, где различают простую форму хронического тонзиллита и токсико-аллергическую, где существует 2 степени выраженности. Простая форма характеризуется местными признаками для врача, для пациента это дискомфорт, боль, казеозные пробки в горлышке, но при этом нет изменений в лабораторных анализах, нет изменений в других диагностических исследованиях (ЭКГ), потому что при тонзиллите могут быть изменения в работе сердца и других органов.

Есть токсико-аллергическая форма. Надо обратить внимание пациента на наличие ангины, не было ли раньше в анамнезе данного заболевания, и нет ли сейчас. В год не более 7 раз, 7 раз – это очень много! На протяжении 3-х лет если есть 3 случая ангины, то стоит уже задуматься, нужно идти к ЛОР-врачу, который определит форму заболевания, дальнейшую тактику. Здесь пограничное состояние между простой формой и токсико-аллергической, когда нужно не упустить момент, чтобы простая не перешла в токсико-аллергическую форму.

Тамара Барковская:

Хронизация процесса происходит при частых обострениях, и если в год было не менее 3-х обострений, уже можно вести речь о хронизации процесса?

Наталия Грязнова:

Можно, но хронизации процесса тоже много факторов способствует, в том числе бесконтрольный прием антибиотиков может спровоцировать. В плане диагностики хронического тонзиллита есть определение микрофлоры в зеве. И если пациент самостоятельно принимает антибиотики, не попадает в ту флору, которая чувствительна к этому антибиотику, она становится резистентной, нечувствительной, ей ничто не мешает развиваться, и она остается в миндалине, что способствует хронизации или переходу в дальнейшую стадию.

Тамара Барковская:

Мы часто употребляем слова как небные миндалины, так и гланды, то есть 2 термина, которые являют собой одно и то же. Что собой представляют небные миндалины, насколько они важны в организме, какой функционал они в себе несут?

Наталия Грязнова:

Совершенно верно было замечено, что миндалины и гланды – это одно и то же. В переводе с латинского glandula – это железа. И небная миндалина – это тоже железа. Это скопление лимфоидной ткани по обе стороны от нашего рта, ротоглотки. На самом деле, у нас не только эти миндалины, у нас 7 миндалин вокруг полости рта, и они играют защитную роль.

Небная миндалина будет самая большая. И эти миндалины образуют защитное кольцо вокруг ротоглотки и формируют местный иммунитет. В миндалинах есть такие углубления (лакуны), которые заканчиваются ходами или мешочками. Очень часто пациентам объясняю, что это такое, потому что они приходят и говорят: «Доктор, у меня в горле какие-то белые комочки с неприятным запахом выскакивают, откуда они? Я думаю, что это куски пищи…» На самом деле, пища может застревать в миндалинах, но не в таком количестве. И эти казеозной пробки формируются в лакунах и потом выходят. Как раз в лакунах и происходит формирование фагоцитоза, то есть местного иммунитета, скопление клеток иммунной системы (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги). Они схватывают бактериальную клеточку, и таким образом получается гнойная пробка.

Тамара Барковская:

Какие факторы риска для развития хронического тонзиллита должны быть, что является пусковым фактором, триггером? Как себя проявляет тонзиллит? Неужели совсем бессимптомно на первых стадиях, или все-таки есть симптомы, просто проявляются в разных вариантах, в зависимости от типа заболевания?

Наталия Грязнова:

Иногда существует безангинная форма, когда пациента никогда не беспокоили ангины и никак не проявлялись. Но зачастую это все-таки наличие ангин в анамнезе или просто першение в горлышке, которое человек воспринимает, как обычное состояние: утром проснулся, попершило, поболело в горлышке и в течение дня прошло. Это тоже может быть проявлением тонзиллита.

Есть факторы, которые повышают вероятность заболевания: это различные патологические процессы в полости рта – кариозные зубы, пародонтоз, гингивиты (воспаление десен). В полости носа синуситы, то есть гаймориты, фронтиты, воспаления в носике с выделением цветной слизи. На это обязательно стоит обратить внимание. Аденоидиты – воспаление аденоидной ткани (это одна из миндалин, которая в глубине носика располагается) – могут спровоцировать состояния, которые приводят к нарушению носового дыхания. Искривление носовой перегородки, гипертрофия в полости носа (гипертрофия – это увеличение тканей носовых раковин) или увеличение аденоидов. Также может спровоцировать возникновение заболевания снижение иммунитета вследствие инфекционных заболеваний, вследствие приема антибиотиков, интоксикаций. И нельзя не сказать просто о неблагоприятных условиях – это загазованность, запыленность помещения или пространства, где постоянно находится человек. Переохлаждение также может спровоцировать обострение.

Тамара Барковская:

В зависимости от того, какие бывают тонзиллиты, каким образом относительно каждого из них выстраивается тактика лечения, и взаимосвязано ли это? Или же применяется универсальный метод ко всем имеющимся формам тонзиллита?

Наталия Грязнова:

Беру классификацию, которую я раньше называла, Преображенского-Пальчуна: простая форма, токсико-аллергическая форма первой и второй степени. Проявление: простая форма – это дискомфорт, боль в области горла, наличие казеозных пробок с неприятным запахом, иногда увеличение подчелюстных лимфоузлов; токсико-аллергическая – к данным проявлениям добавляется еще усталость, утомляемость, повышение температуры тела, субфебрильность, то есть 37-37,5, причем независимо ни от чего – просто пришел, ломота чувствуется, если меряет человек температуру, то может увидеть увеличение. Суставные боли или боли в области сердца. Но если человек обращается к врачу уже с этим, то лабораторно и при дополнительных исследованиях не диагностируются изменения в работе сердца. Токсико-аллергическая форма второй степени – там уже регистрируются изменения других органов и систем. Чем и опасен тонзиллит, что он может влиять на другие органы и системы. На сегодняшний день известно около 100 заболеваний: сердце, мочеполовая система, почки, глаза, щитовидная железа, различные кожные заболевания (дерматозы), эндокринные заболевания. И в зависимости от стадии и формы заболевания различается лечение. При простой форме – это консервативное лечение, то есть мы не вмешиваемся хирургическим путем. А при второй степени токсико-аллергической формы выполняется тонзиллэктомия, то есть это удаление миндалин. Москольку это парный орган, удаляется одновременно две миндалины.

Тамара Барковская:

Даже вне зависимости от того, одна поражена или обе?

Наталия Грязнова:

Если пациент приходит и говорит: «Доктор, у меня в одной миндалине так много пробок скапливается, а другая чистенькая, удалите мне одну». Это неверно. Удаляется всегда два органа и удаляется по четким показаниям.

Тамара Барковская:

Клинические рекомендации существуют по поводу диагностики хронического тонзиллита? И что мы можем увидеть по результатам анализов, если таковые имеются в регламентах на эту нозологию, чтобы определить – тонзиллит это, не тонзиллит?

Наталия Грязнова:

Пациент приходит к врачу с першением, дискомфортом в горле. Врач осматривает, обязательна консультация ЛОР-врача, обязательно определяется диагноз. В стандарт обследования входит общий клинический анализ крови (мы смотрим форменные элементы крови), биохимический анализ крови со специфическими элементами, белками, изменения которых характерны для хронического тонзиллита (антистрептолизин, C-реактивный белок, иногда ревматоидный фактор – это характерно) и микробиологический мазок из зева для определения типа возбудителя и концентрации. Это нам поможет в дальнейшем определить тактику, потому что есть нечувствительные микробы к антибиотикам, тогда мы пойдем другим путем, можем предложить альтернативу в лечении.

Тамара Барковская:

Есть консервативные способы, промывание миндалин, и есть инвазивные формы лечения, когда необходимо избавляться от миндалин. И если идут грозные осложнения на другие органы, идет перенаправление к другим специалистам, если четко выявлена причина. Промывание самой миндалины дает эффект, помогает как консервативный метод терапии?

Наталия Грязнова:

Первое, что предлагается при консервативном методе лечения – это промывание миндалин, то есть санация лакун миндалин. Это эффективный метод, если выполнять это так, как рекомендовано, а рекомендовано: курс промываний 2-3 раза в год в течение 2-3 лет. Но подходить надо комплексно к лечению, не только санация требуется, но и другие методы лечения.

Санация проводится по-разному. Можно промыть шприцом со специальной насадочкой, можно промыть электровакуумным отсосом, тонзиллором (специальный аппарат с использованием ультразвука) – все это эффективно.

Приходят пациенты с хроническим тонзиллитом, я промываю им миндалины. Промывание ультразвуком или электровакуумом имеет свои противопоказания, это тоже надо учитывать. И классическим способом я промываю миндалины. Мне говорит пациент: «Вы знаете, доктор, я купил шприц и тоже промываю миндалины так же, как и Вы». Он промывает, может быть, но не так, как я. Во-первых, делать этого не нужно, потому что велика вероятность травматизации тканей. И небная миндалина может располагаться низко, некоторые участки не всегда доступны для промывания. Поэтому самостоятельно пациент точно не сможет себе нижние отделы промыть. Плюс, шприц нестерильный дома, а его все-таки надо дезинфицировать обязательно.

Приходит пациентка с болями в горле, а в анамнезе у нее раньше беспокоили казеозные пробки, и она решила самостоятельно от них избавиться (видимо, пальцем поддавить). Она открывает рот, я вижу резко отечную воспаленную область миндалины с полулунным следом от ногтя. Она пыталась самостоятельно это достать, причем воспаление перешло выше на носоглотку и вызвало еще тубоотит (воспаление среднего уха). Это к слову о самостоятельных процедурах.

Используется ежедневный туалет или полоскание полости рта различными антисептическими средствами.

Тамара Барковская:

Это как прямая рекомендация пациентам, они каждый день приходят на прием для промывания?

Наталия Грязнова:

Для промывания они приходят на прием, самостоятельно они горлышко полощут. Кстати, это и профилактика различных заболеваний полости рта. Самостоятельно они могут принимать оросептики – таблеточки для рассасывания с антисептическим эффектом. Очень хорошим дополнением служит физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры активируют физико-химические процессы в тканях, улучшают кровоснабжение, расширяют сосуды, снижают инфильтрацию тканей, то есть отек. Вследствие этого уменьшаются болезненные ощущения. И плюс дезинфекцию проводят.

Тамара Барковская:

Что используется из физиотерапии?

Наталия Грязнова:

Много очень процедур можно использовать, но эти методы физиотерапии после консультации физиотерапевта назначаются с учетом противопоказаний, выраженности процесса. Что используем? Ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия, фонофорез, то есть распыление лекарственных веществ на область миндалин, магнитотерапия используется.

Тамара Барковская:

Это все дает более активное улучшение? Физиотерапия помогает быстрее купировать процесс?

Наталия Грязнова:

Физиотерапия не лечит тонзиллит, но этот метод позволяет снизить проявления болезни и предупредить дальнейшее обострение.

Тамара Барковская:

Из консервативных методик что еще может применяться для терапии тонзиллита?

Наталия Грязнова:

Хронический тонзиллит сопровождается снижением местного и общего иммунного статуса, то есть снижением иммунитета, поэтому целесообразно проводить иммунокорригирующую терапию. Для этого используются лизаты бактерий – это кусочки бактерий, которые попадают на слизистую оболочку, и организм, встречая их, вырабатывает защитные силы, то есть антитела против этих бактерий. Более серьезную иммунотерапию я рекомендовала бы проводить после консультации иммунолога и, если нужно, после иммунограммы – это тоже один из методов диагностики, но это уже на усмотрение врача.

Применяются бактериофаги. При обострении патологии и устойчивости к антибактериальным средствам применяются бактериофаги – это вирусы, которые избирательно действуют на определенный вид бактерий, то есть альтернатива антибиотикам. Кстати, беременными иногда это тоже назначаем.

Тамара Барковская:

Не является противопоказанием при беременности?

Наталия Грязнова:

Нет, не является. Вот антибиотики – да, там стоит подумать. Если острый процесс – наверное, желательно. А хронический – тут можно обойтись бактериофагами.

Тамара Барковская:

Если мы говорим о хроническом тонзиллите, можно достигнуть стойких ремиссий или избавиться от хронического тонзиллита? Есть ли пути решения в современной медицине для этого?

Наталия Грязнова:

Можно достичь стойкой ремиссии при комплексном подходе –промывание, кратность промываний, плюс пациент самостоятельно активно ведет работу с бактериями. А вот вылечить тонзиллит можно только одним способом – радикальным, то есть удалить миндалины.

Тамара Барковская:

Как это делать правильно, к кому лучше обращаться, каким методом удалить и на каком этапе?

Наталия Грязнова:

Если человек приходит к ЛОР-врачу, грамотный ЛОР-врач обязательно не только посмотрит в горло, но и спросит об общем самочувствии человека, о состоянии других его органов и систем (щитовидная железа, сердечно-сосудистая система). Если будет подозрение на сбой в работе этих систем, врач рекомендует консультацию других специалистов (кардиолог, нефролог, офтальмолог или эндокринолог), то есть это тоже нужно учитывать. Если есть диагностически подтвержденные изменения со стороны других органов и систем, если были ангины, если были паратонзиллярные абсцессы, если когда-то какую-то нишу в горле вскрывали, я уже думаю, а не было ли это абсцессом, то тогда надо думать о хирургическом лечении, дабы не спровоцировать дальнейшее ухудшение состояния в работе этих органов.

Тамара Барковская:

Это прямое показание к удалению?

Наталия Грязнова:

Токсико-аллергическая форма второй степени является показанием к удалению миндалин.

Тамара Барковская:

Многие пациенты опасаются того, что лишатся в какой-то степени иммунной защиты, поскольку это орган иммунной системы. Как на это реагировать врачу? Может быть, действительно утрачивается в какой-то степени иммунная защита?

Наталия Грязнова:

Очень часто спрашивают пациенты перед тонзилэктомией: «Не буду ли я еще чаще болеть?» Безусловно, миндалины являются элементом защитного кольца в ротовой полости и способствуют выработке иммуноглобулинов, но вырабатывают они их только в здоровом состоянии. При удалении снижается выработка секреторного иммуноглобулина A и других антител. Но у нас же есть 7 миндалин, и функцию наших небных миндалин берут на себя другие миндалины, пациент без защиты не останется.

Тамара Барковская:

Происходит компенсация за счет оставшихся неудаленных миндалин?

Наталия Грязнова:

Да. Первое время организм привыкает, реабилитируется, и миндалины тоже начинают работу немножко в другой скорости. Но лучше быть без миндалин, чем с патологией других органов и систем, чем с ревматизмом, когда поражается клапанный аппарат сердца.

Тамара Барковская:

А можно ли предотвратить переход этого заболевания в декомпенсированные формы? Есть ли рекомендации для пациентов и инструменты в руках врача, методы, чтобы это предотвратить?

Наталия Грязнова:

В данном случае нужно всегда обратиться к ЛОР-врачу. Еще раз скажу, что квалифицированный доктор осмотрит вас, определит форму, если надо, даст рекомендации по консультации других специалистов, к кому надо обратиться. Он проведет необходимые манипуляции, назначит курс промываний, потому что такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению в различных лечебно-профилактических учреждениях, семейными врачами.

Тамара Барковская:

И с какой частотой они должны появляться у ЛОР-врача?

Наталия Грязнова:

Раз в 6 месяцев. У меня был мальчик-пациент с выраженными признаками, когда самостоятельно человек определяет лимфоузлы или наличие казеозных пробок. Было выполнено 12 сеансов тонзиллора, в среднем 10 выполняется. Были изменения в лабораторной диагностике. И 3 или 4 раза мы промывали, удалось добиться двухлетней ремиссии, немножечко снизить лабораторные показатели, которые повышаются при тонзиллите. Мы попытались сохранить этот иммунокомпетентный орган, потому что в последнее время тенденция к щадящей терапии, органосохраняющей, предрасположенность к консервативным методам лечения.

Тамара Барковская:

Но двухгодичная ремиссия – это достаточно стойкая, результативная. А если говорить о мужчинах и женщинах, есть градация в плане встречаемости? Или нет гендерного критерия по данному заболеванию?

Наталия Грязнова:

Когда я только начинала работать, думала, что тонзиллит больше встречается у женщин. На самом деле, обращаются примерно одинаково. И никто не стесняется, что неприятный запах изо рта, лучше обратиться. Наоборот, мужчины больше следят за собой, приходят и говорят: «Я хочу быть здоровым, я хочу, чтобы у меня не было очагов хронического воспаления».

Тамара Барковская:

Если достигли стойкой ремиссии, или заболевание купировалось, то запах изо рта проходит?

Наталия Грязнова:

Да. Я всегда спрашиваю пациентов: «Как ощущение, как состояние после первого, второго промывания?» И мне говорят: «Да, мне легче стало, у меня исчез комок в горле, исчез неприятный запах изо рта».

Тамара Барковская:

Это же еще и социальный отпечаток, мы же все общаемся, работаем, мы все в обществе находимся.

Наталия Грязнова:

Особенно у людей, которые с большим количеством народа общаются. Неприятный запах изо рта – это не только показатель хронического тонзиллита, это и патология желудочно-кишечного тракта, ротовой полости – те же гингивиты (воспаление десен), кариес, пародонтит тоже могут вызвать, синуситы, если процесс связан с зубами.

Тамара Барковская:

Или это сочетанная патология, если есть активный нездоровый запах изо рта. А какие меры профилактики Вы могли бы отметить, чтобы предотвратить это заболевание, поскольку оно достаточно навязчивое, если не проводить курсы терапии, обострения встречаются не так уж и редко?

Наталия Грязнова:

Помимо консервативных методов лечения, существуют достаточно банальные способы профилактики – это организация правильного режима питания, то есть питание должно быть полноценным, легкоусвояемые белки там должны быть, еда, богатая микроэлементами, витаминами. Нужно активно двигаться, заниматься спортом, движение – это жизнь. Отказаться от таких вредных привычек, как курение, алкоголь, отказаться от газированных напитков, проводить своевременную терапию острых воспалительных процессов. Если болит горло и ангина, сходите к врачу, не надо самостоятельно принимать антибиотики. Острая форма лечится антибиотиками, в отличие от хронической, но самостоятельно не надо это делать.

Тамара Барковская:

Подбор должен осуществлять врач, учитывая и анамнез, и определенные лабораторные тесты.

Наталия Грязнова:

Нужно устранить очаги воспаления (воспаление во рту, в полости носа).

Тамара Барковская:

То есть ваши друзья-специалисты – это стоматологи, гастроэнтерологи, физиотерапевты, кардиологи.

Наталия Грязнова:

Урологи, гинекологи, эндокринологи. Мы всегда вместе работаем. Так и надо – работать комплексно.

Тамара Барковская:

Давайте подытожим наш сегодняшний эфир.

Наталия Грязнова:

Хотелось бы просто пожелать здоровья. Хронический тонзиллит – заболевание, о котором не стоит забывать. Берегите себя, следите за собой!

Тамара Барковская:

Благодарю, Наталия Георгиевна! Уважаемые зрители и слушатели, спасибо вам за внимание! Это была Грязнова Наталия Георгиевна – врач-оториноларинголог, кандидат медицинских наук. До встречи в эфире!